ご希望の日時をお選びください【必須】
ご希望の日時をお選びください【必須】
第一希望
日時 時間
第二希望
日時 時間
ご希望コースをお選びください【必須】*初回はご来院いただいての診療になります
ご希望コースをお選びください【必須】*初回はご来院いただいての診療になります

*スムーズな診察を希望の方は下部の「WEB問診票」をご記入下さいませ

当院はの受診は初めてですか?【必須】
当院はの受診は初めてですか?【必須】

お客様情報をご入力ください【必須】
お客様情報をご入力ください【必須】
お名前 【必須】
よみがな 【必須】
年齢【必須】 ※半角数字
お電話番号【必須】 ※半角数字
メールアドレス【必須】 ※半角英数
ご希望・ご質問
WEB問診票 *任意
WEB問診票 *任意

GLP-1 ダイエット注射外来問診票をお答えください。

現在の、身長と体重をご記入ください。
  1. 身長
  2. cm
  1. 体重
  2. kg
現在、妊娠中ですか?
糖尿病と言われたことはありますか?
肺炎と言われたことはありますか?
アレルギーはありますか?

「はい」を選ばれた方について、内容をご記入ください。

現在、治療中のご病気はありますか?

「はい」を選ばれた方について、病名をご記入ください。

現在、内服されているお薬はありますか?

「はい」を選ばれた方について、お薬名をご記入ください。

過去に大きな病気をされた事はありますか?

「はい」を選ばれた方について、病名をご記入ください。

過去に手術をされた事はありますか?

「はい」を選ばれた方について、手術名をご記入ください。

今までに試したことのあるダイエット内容を教えてください。
1日のお食事回数について教えてください。
1日のお食事内容についてバランスよく食べていますか?
下記内容にご承諾をお願いいたします。

処方した薬品は患者様ご自身のみが使用することとし、第三者への譲渡・転売は固く禁じます。御理解の上で診察予約をしてください。治療に際しまして、可能な限りリスクに対する予防策を講じて当たりますが、偶発的または想定外の事を100%防ぐことは不可能であることをご了承下さい。治療後、または経過中において万が一副作用、合併症が起こった場合当院にて治療を行いますので、その際にはご来院ください。ただし過失なき場合の返金や追加費用の負担、休学、休職による逸失利益の請求などには応じられません。また、治療効果には個人差があり、効果に満足いただけず追加の薬品をご希望される際には別途、追加料金が必要となります。


※内容をよくご確認の上、チェックをお願いいたします。
診察予約にあたって
診察予約にあたって
以下の項目をご確認いただき、同意をいただけましたらチェックボックスにチェックを入れてご予約にお進みください。

同意いただけた方のみお進みください。